• В ногу со временем

    ГБУЗ ЯО «Клиническая больница № 10» - одно из лидеров среди лечебно-профилактических учреждений города и области. Качественная медицинская помощь взрослому и детскому населению
  • Выбор за пациентом

    Внимательный персонал, доброжелательное отношение. Решение проблем со здоровьем благодаря комплексу современных лечебно-диагностических мероприятий, методам профилактики и реабилитации
  • Новые методы лечения

    Современные подходы к лечению заболеваний с применением высокотехнологичного оборудования
  • Забота о будущем

    Партнёрские роды. Широкий спектр диагностических возможностей. Выбор врача, палаты повышенной комфортности для пребывания мамы и малыша в послеродовом периоде
  • Квалифицированные специалисты

    Команда врачей с большим опытом и стажем работы поможет в самых сложных ситуациях, проявляя индивидуальный подход к проблемам каждого пациента
  • Современное оборудование

    Оснащение лечебных отделений и диагностических служб высокотехнологичным оборудованием российских и зарубежных производителей
  • Здоровое детство в руках педиатров

    2018 год. Реализация проекта « Бережливая поликлиника»
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
Шрифт
22 Ноябрь 2018

Значение повторных эндоскопий у больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями язвенной этиологии

Гвоздев А.А. (врач-эндоскопист, зав. отделением, ГБУЗ ЯО «КБ №10»), Сотников А.А. (врач-эндоскопист, ГБУЗ ЯО «КБ №10»), Ржевский С.А. (врач-эндоскопист, ГБУЗ ЯО «КБ №10»), проф. Малашенко В.Н. (зав. кафедрой онкологии, ЯГМУ), проф. Хорев А.Н. (зав. кафедрой факультетской хирургии, ЯГМУ), доц. Плюта А.В. (зав. хирургическим отделением ГБУЗ ЯО «КБ №10»), доц. Углев Н.Н. (кафедра факультетской хирургии, ЯГМУ).

Эндоскопия

Актуальность. Язвенная болезнь (ЯБ) желудка (Ж) и двенадцатиперстной кишки (ДПК) относятся к наиболее частым заболеваниям, встречаются у 5‒15% взрослого населения и занимают второе место после ишемической болезни сердца, при этом не имеют тенденции к снижению [Лазебник Л.Б., Гусейнзаде М.Г., 2007]. В то же время, отмечается отчетливая тенденция и к увеличению частоты осложненных форм заболевания, и летальности при них [Денисова Е.В., Назаров В.Е., 2011]. Кровотечение при ЯБЖ и ДПК является одним из самых частых и опасных осложнений [Панцырев Ю.М. с соавт., 2003], с летальностью по данным разных авторов до 25-28%. Эндоскопический гемостаз является одним из методом лечения ЯК. Особую актуальность эндоскопический гемостаз получил после широкого внедрения внутривенных форм ингибиторов протонной помпы (ИПП) в клиническую практику. Многочисленные исследования показали, что снижение внутрижелудочного рН более 4 в течение суток способствует формированию гемостатического сгустка и профилактирует лизирование тромботических масс в зоне язвенного дефекта, тем самым улучшая результаты лечения и снижая смертность [Лопатина И.В. дисс. к.м.н. 1999 г., Шапошников А.В., 2007, Евсеев М.А., 2008]. Однако, в существующих рекомендациях нет четкого указания, когда и кому следует выполнять контрольное эндоскопическое исследование после проведения гемостаза; имеющиеся показания - «подозрение на рецидив язвенного кровотечения по клинико-лабораторным данным», «незавершенный гемостаз»- являются достаточно размытыми. С другой стороны, отсутствует и доказательная база о необходимости выполнения повторной эндоскопии в первые 24 часа после эндоскопического гемостаза. Таким образом, значимость повторных эндоскопий спорна, большинство хирургов предпочитает назначить гастроскопию после эндоскопического гемостаза, поскольку четких рекомендаций ни у хирургов, ни у эндоскопистов в настоящее время нет. В этой связи мы хотели бы поделиться собственным опытом лечения ЯК.

Рисунок 1

Материалы и методы.Ретроспективно изучены медицинские карты и истории болезней 152 пациентов, экстренно поступивших в ГБУЗ ЯО «КБ №10» в период с 2010 г. по 2015 г. по поводу кровотечений из верхних отделов ЖКТ язвенной этиологии. Мужчин было 80 в возрасте 16-86 лет (средний 55,1), женщин 71 в возрасте 23-96 ( средний 69,4) лет. Всем пациентам при поступлении после промывания желудка была выполнена экстренная ЭГДС с целью определения источника кровотечения и проведения эндогемостаза. Исследование проводились на эндоскопической аппаратуре "Olympus V-70" с использованием электрохирургического блока "Olympus PSD-10". Язва желудка выявлена в 80 (52%) случаях: тело желудка - 56%, чаще всего в области верхней трети по задней стенке, антральный отдел — 31%, угол желудка – 10%; в кардии – 3%. Язвы двенадцатиперстной кишки – в 72 (48%) случаях. По размеру язвы варьировали от 0,6 см до 5 см, при этом в пределах 1 см язвенные дефекты выявлены в 50% случаях, размером до 2 см – в 30%, до 3 см – в 13%, более 3 см – в 7%. Оценка степени кровотечения и прогнозирования риска рецидива проводилась по классификации Forrest (1974 г.): к числу изменений высокого риска были отнесены стадии IA-В и стадии IIA-В; к изменениям низкого риска – стадия IIC и стадия III. Пациентам с кровотечением F IA-B и F IIA-B проводился эндоскопический гемостаз в виде сочетания методов: инъекции раствора адреналина в физиологическом растворе в разведении 1:10 000, термальные воздействия - контактная многополярная электрокоагуляция, механические воздействия - эндоскопическое клипирование. Группе пациентов с язвами желудка размером от 1 см до 3 см и кровотечениями F IIA-IIB, включавшей в себя 20 больных, сразу после проведения успешного эндогемостаза внутривенно болюсно вводился внутривенный ИПП — рабепразол 20 мг (Рабелок, Cadila Pharmaceuticals, Индия), с последующим двукратным введением 20 мг рабепразола (Рабелок, Cadila Pharmaceuticals, Индия) в течение последующих 3 суток. В первые 24 часа после первичного гемостаза всем пациентам выполнялась контрольная ЭГДС.

Рисунок 1

Результаты.При оценке степени кровотечения F IA-B был выявлен у 32 (21%) пациентов - размер язв варьировал от 1,0 см до 3,0 см (в среднем 1,7 см); F IIA у 79 (52%) пациентов --размер язв от 1,0 см до 5 см (в среднем 1,69 см); F IIВ у 22 (14%) - размер язв от 1,0 см до 4,0 см (в среднем 1,65 см); F IIС у 19 (13%) - размер язв от 1,0 см до 5 с (в среднем 2 см). Эндоскопический гемостаз был эффективен у 129 (85%) пациентов. Сочетание методик инъекции и электрокоагуляции проводилось в 85% случаев; в 15% случаев дополнительно применялось клипирование краев язвы (при размере острой язвы менее 1,0 см), либо кровоточащего сосуда в дне язвы. После эндоскопического лечения большинству пациентов парентерально назначалась антисекреторная терапия в виде блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, ИПП (Омез, Dr. Reddys, Индия; Рабелок, Cadila Pharmaceuticals, Индия) или их сочетания, и антибактериальная терапия. Гемотрансфузия потребовалась 32 пациентам. Повторное исследование в пределах 24 часов после первичного гемостаза проведено всем 152 пациентам, при этом в группе высокого риска у 36 (23%) пациентов выявлен рецидив кровотечения, особенно учитывая тот факт, что клинически повторное кровотечение заподозрено лишь у 11 пациентов. Повторный эндоскопический гемостаз был эффективен у 13 (36%) пациентов. В группе низкого риска (F IIC и III тип) рецидива кровотечения не выявлено. За время госпитализации каждому пациенту в среднем выполнено по 3, максимально - до 9 исследований. В случае неэффективности эндоскопического гемостаза при рецидиве кровотечения, выявленного на контрольной эндоскопии, 23 пациентам (15% всех случаев) проведено хирургическое лечение. Из них было 18 (78%) мужчин в возрасте от 17 до 74 лет и 5 (22%) женщин в возрасте от 52 до 96 лет. Показанием к хирургическому лечению являлось продолжающееся кровотечение после повторного эндоскопического гемостаза, а также высокая угроза рецидива при наличии гигантской пенетрирующей язвы размером более 2 - 3 см. Выполнялись следующие хирургические вмешательства: резекция 2/3 желудка по Бильрот-II в различной модификации – 21, клиновидная резекция желудка - 1, проксимальная резекция желудка с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу - 1. В одном случае потребовалась повторная операция по поводу острых гипоксических перфоративных язв культи желудка с развитием перитонита. Всем пациентам в раннем послеоперационном периоде проводилась антисекреторная терапия блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов, ИПП или их сочетанием. Антибактериальная терапии включала препараты пенициллинового, цефалоспоринового ряда, а также фторхинолоны, 5-нитроимидазолы и макролиды; в трёх случаях назначались ванкомицин, амикацин и меропенем. Летальность в группе оперированных больных составила 26% (6 пациентов), а общая – 3,9%. Достоверные различия в летальности (р<0,05) мы получили, разделив прооперированных пациентов на две группы, - в зависимости от размера язв. В группу А вошли 13 пациентов с размерами язв более 2 см, из них умерло 5 человек, летальность в данной группе составила 38.5%. В группу Б вошло 10 пациентов с размерами язв менее 2 см, из них умер 1 пациент, летальность составила 11.1%. Все умершие пациенты имели тяжёлую сопутствующую патологию. Причиной смерти в 5 случаях явилась декомпенсации сопутствующей патологии, в одном случае смерть наступила вследствие тяжёлых осложнений основного заболевания с развитием перитонита и сепсиса. Особенно обнадеживающие результаты получены в группе пациентов (20 больных), которым сразу же после успешного эндогемостаза назначалось лечение внутривенным препаратом рабепразола (Рабелок, Cadila Pharmaceuticals, Индия) — болюсно 20 мг сразу после операции, затем двукратно в стуки по 20 мг в течение 3-х суток. Рабелок (Cadila Pharmaceuticals, Индия) является единственным внутривенным дженериком рабепразола, обладая всеми его выгодными свойствами — высокой эффективностью, длительностью действия, быстрым началом действия и высокой лекарственной безопасностью в плане лекарственных взаимодействий. У всех пациентов при первичном осмотре в течение 24 часов после эндогемостаза отмечено отсутствие признаков рецидива кровотечения, быстрое формирование плотного фибринового сгустка в дне язвы, на 3-е сутки признаки краевой эпителизации, полное заживление язвенного дефекта отмечено на 9±3 сутки в виде красного рубца.

Рисунок 1

Заключение.Эндоскопический гемостаз является высокоэффективным методом лечения язвенного кровотечения, по нашему опыту успешность составила 85%, а общая летальность – лишь 3,9%. Однако, послеоперационная летальность при хирургическом лечении была значительно выше и достигала 26%. Больше половины (54%) поступивших пациентов с ЯК находились в возрастной группе старше 60 лет, при этом 86% пациентов имели тяжелые сопутствующие заболевания. Эндоскопическая картина у пациентов с ЯК в большинстве случаев представлена F IA-B и F IIA (суммарно 73%), что обусловило тяжесть общего состояния и кровопотери. По локализации кровоточащие язвы желудка чаще всего диагностированы в области тела желудка по малой кривизне и на задней стенке (69%). Ухудшение результатов лечения ЯК отмечается чаще всего при размере язвенного дефекта более 2 см. В луковице 12-п. кишки в плане рецидива кровотечения наиболее опасны язвы задней стенки. По данным 4-х зарубежных мета-анализов, посвященных «second look endoscopy», отмечено 8%-ное снижение вероятности риска рецидива кровотечения при повторных эндоскопиях, но отсутствие влияния на количество хирургических операций и смертность. В отечественной периодической литературе повторным эндоскопическим исследованиям после гемостаза посвящено всего лишь несколько статей. Так, по данным Ступина В.А. и соавт.(2011), основными причинами повторных эндоскопий являются рецидивы кровотечения в ранние сроки после первичного гемостаза и нерезультативные исследования, но при этом повторные эндоскопические исследования не оказывают значимого влияния на клинические результаты лечения язвенных кровотечений, частоту рецидивов, операционную активность и летальность. В работе Imperiale T., Kong N., (2012) года было высказано мнение, что в эпоху применения высоких доз ингибиторов протонной помпы риск рецидива кровотечения значительно снижается и повторная эндоскопия без особых показаний (клиническое проявление кровотечения) не требуется. По результатам нашего исследования повторная эндоскопия позволила снизить количество хирургических операций на 36%, а, поскольку летальность при язвенных кровотечениях после хирургического лечения значительно выше, чем после эндоскопического, мы считаем выполнение повторных эндоскопий в первые 24 часа в группе высокого риска оправданными.

Рисунок 1

Список литературы:1. Ступин В.А., Силуянов С.В., Сохикян М.Б., Тронин Р.Ю., Сардаров Р.Ш., Повторные гастроскопии при угрозе рецидива кровотечения из гастродуоденальных язв. РЖГГК, 2011, №6, стр. 13-18
2. Дибиров М.Д., Гастродуоденальные кровотечения у лиц пожилого и старческого возраста. «Эффективная фармакотерапия. Гастроэнтерология» 2013, № 1, с. 18-24
3. Барду М. Гральнек И.M. Баркун А.Н., Лечение острого язвенного кровотечения. Приложение РМЖ «Болезни Органов Пищеварения» 2009, №2, стр. 86
4. Imperiale T., Kong N., Second-look endoscopy for bleeding peptic ulcer disease: a decision- and cost-effectiveness analisis. J Clin Gastroenterol. 2012 October ; 46(9): e71–e75. doi:10.1097/MCG.0b013e3182410351.

Стандарты оказания медицинской помощи

Медицинская наука

Работа в России
1000 максимум символов